Lúpus e Cloroquina: Como Afetam a Retina e Podem Levar à Cegueira?

 

Este texto é um guia completo sobre os efeitos do lúpus e da hidroxicloroquina na saúde ocular, especialmente na retina, com foco nos riscos de perda visual e cegueira. Escrito em linguagem clara e acessível, mas com embasamento técnico sólido, ele é voltado para pacientes, familiares e também para profissionais da saúde que desejam compreender melhor essa importante relação entre uma doença sistêmica e suas manifestações oculares.

 

O artigo começa explicando o que é o lúpus eritematoso sistêmico (LES), abordando seus principais sintomas, causas autoimunes, critérios diagnósticos e possibilidades terapêuticas. Mostra que o LES é uma doença que pode afetar vários órgãos e sistemas, inclusive os olhos, e que seu tratamento geralmente inclui o uso prolongado da hidroxicloroquina — medicamento que, apesar de essencial, pode apresentar efeitos adversos sobre a visão.

 

Na segunda parte, o leitor aprende como o lúpus pode afetar diretamente a retina. São descritas as principais manifestações oculares da doença, como a retinopatia lúpica, as oclusões vasculares e a neuropatia óptica. O texto esclarece que esses danos podem ocorrer mesmo antes de o paciente perceber qualquer alteração visual, o que reforça a importância da avaliação oftalmológica periódica.

 

Em seguida, o conteúdo detalha o papel da hidroxicloroquina no tratamento do lúpus, destacando seus benefícios, mas também os riscos associados ao uso crônico, especialmente quando administrada em doses inadequadas. São apresentados os critérios de segurança recomendados pela Academia Americana de Oftalmologia, os fatores de risco para a retinopatia tóxica, e os mecanismos pelos quais a droga pode lesar o epitélio pigmentar da retina e os fotorreceptores.

 

A seção sobre prevenção e acompanhamento saudável ensina ao leitor como evitar a toxicidade ocular por meio de dosagem adequada, exames oftalmológicos regulares (como campo visual, OCT e autofluorescência) e integração entre as especialidades médicas. São apresentadas orientações práticas para pacientes e profissionais da saúde sobre o que fazer para monitorar o tratamento de forma segura.

 

Por fim, o texto conclui com uma mensagem clara: a hidroxicloroquina é um medicamento seguro e eficaz quando usada com responsabilidade, e a perda visual é uma complicação que pode ser evitada com informação, acompanhamento adequado e exames de rastreio.

 

Este conteúdo é ideal para qualquer pessoa que esteja em tratamento com hidroxicloroquina, tenha lúpus, ou deseje entender como uma medicação sistêmica pode impactar a saúde dos olhos.

 

 

1. O que é o Lúpus? Sintomas, Diagnóstico e Tratamento

O lúpus eritematoso sistêmico (LES) é uma doença autoimune crônica e inflamatória que acomete vários órgãos e sistemas do corpo humano. Ela é caracterizada por uma disfunção do sistema imunológico, que passa a atacar tecidos saudáveis do próprio organismo como se fossem agentes estranhos. Essa resposta imune desregulada gera um processo inflamatório que pode comprometer a pele, as articulações, os rins, o sistema nervoso central, os pulmões e, menos frequentemente lembrado, os olhos.

 

A doença tem apresentação muito variada, o que dificulta o diagnóstico precoce. É mais comum em mulheres, especialmente na faixa etária entre 20 e 40 anos. Os sintomas mais relatados incluem dores articulares, cansaço extremo, febre, queda de cabelo, aftas orais, sensibilidade ao sol e lesões cutâneas, principalmente no rosto, formando o padrão conhecido como “asa de borboleta”. Outros sintomas incluem dificuldade de concentração, dores de cabeça, convulsões, alterações renais, anemia, entre outros.

 

O diagnóstico do LES é baseado na combinação de sinais clínicos, histórico familiar, exames laboratoriais e critérios estabelecidos pelo American College of Rheumatology. Exames de sangue que detectam a presença de autoanticorpos, como o antinuclear (ANA), anti-dsDNA, anti-Sm, anti-Ro/SSA e anti-La/SSB, são cruciais. Além disso, pode ser necessária a realização de exames de imagem, análise de urina e, em alguns casos, biopsias.

 

O tratamento do lúpus depende da gravidade e dos órgãos acometidos. Em casos leves, anti-inflamatórios não esteroidais e antimaláricos, como a hidroxicloroquina, são suficientes para o controle dos sintomas.

Em quadros moderados a graves, podem ser utilizados corticosteróides, imunossupressores (como azatioprina e micofenolato mofetil) e medicamentos biológicos. A hidroxicloroquina, apesar de ser amplamente utilizada e considerada relativamente segura, não está isenta de efeitos colaterais, especialmente quando usada por longos períodos.

 

2. Como o Lúpus Pode Afetar a Retina e Causar Perda Visual?

As manifestações oculares do lúpus são subestimadas, mas podem ser bastante graves. Em alguns casos, os sintomas oculares são os primeiros sinais de atividade sistêmica da doença. As alterações visuais mais comuns incluem olho seco (ceratoconjuntivite sicca), episclerite, esclerite, uveíte, neuropatia óptica e, mais criticamente, retinopatia lúpica.

 

A retinopatia lúpica é causada por vasculite e microangiopatia dos vasos retinianos, que podem levar a hemorragias, exsudatos algodonosos, microaneurismas e à oclusão vascular. Esses eventos resultam em isquemia da retina, destruição neuronal e, eventualmente, perda de visão. O envolvimento do nervo óptico, por sua vez, pode causar atrofia óptica, resultando em diminuição da acuidade visual e defeitos no campo visual.

A oclusão de vasos é especialmente frequente em pacientes com síndrome antifosfolípide associada ao LES, e pode causar eventos isquêmicos agudos, como perda visual súbita. O acometimento ocular no lúpus é tão relevante que a presença de alterações na retina deve sempre levar o oftalmologista a investigar atividade sistêmica da doença.

 

3. Quais São as Doses Recomendadas de Cloroquina e Por Que Ela Pode Também Lesar a Retina?

A hidroxicloroquina é amplamente utilizada no tratamento do LES devido aos seus efeitos anti-inflamatórios e imunomodulatórios. Ela ajuda a reduzir a atividade da doença, minimizar surtos e proteger órgãos vitais. Estudos demonstram que seu uso está associado a uma melhora na sobrevida e menor risco de trombose.

No entanto, apesar de ser bem tolerada pela maioria dos pacientes, a hidroxicloroquina pode causar retinopatia tóxica, uma complicação rara, mas grave. Essa toxicidade ocorre por acúmulo da droga no epitélio pigmentar da retina (EPR), onde interfere com processos celulares e leva à morte dos fotorreceptores.

 

A dose segura recomendada pela American Academy of Ophthalmology é de até 5 mg/kg/dia com base no peso corporal real. Antigamente, recomendava-se calcular a dose com base no peso ideal, o que levava muitos pacientes a receberem doses mais altas que o recomendado, especialmente mulheres de baixa estatura. A toxicidade está fortemente relacionada à dose acumulada e à duração do tratamento. O risco se torna significativo após cinco anos de uso contínuo ou quando a dose acumulada ultrapassa 1000 gramas.

 

Outros fatores de risco incluem insuficiência renal, uso concomitante de tamoxifeno, idade avançada e origem étnica (alguns estudos apontam maior risco em pacientes de origem africana e asiática). A retinopatia por hidroxicloroquina pode continuar progredindo mesmo após a interrupção do medicamento, tornando o diagnóstico precoce essencial.

 

4. Como Evitar o Dano da Retina pela Cloroquina?

A prevenção da toxicidade ocular por hidroxicloroquina envolve uma combinação de medidas: ajuste adequado da dose, seleção criteriosa dos pacientes, educação sobre os riscos e um programa rigoroso de monitoramento oftalmológico.

 

A primeira medida é a prescrição de uma dose segura: até 5 mg/kg/dia com base no peso real. Em pacientes com comprometimento renal, a dose deve ser ainda mais restrita, uma vez que a droga é eliminada pelos rins e o risco de acúmulo é maior.

 

O monitoramento oftalmológico é fundamental. Deve-se realizar um exame oftalmológico de base nos primeiros seis meses após o início do tratamento para documentar o estado retiniano inicial. A partir do quinto ano de uso, exames anuais são recomendados. No entanto, pacientes com fatores de risco podem precisar de exames mais frequentes.

 

Os exames indicados incluem:

• Campo visual automatizado 10-2, que detecta defeitos paracentrais sugestivos de retinopatia inicial.
• Tomografia de coerência óptica (OCT), que avalia a estrutura da retina, identificando a perda de fotorreceptores.
• Autofluorescência do fundo de olho, que revela alterações no epitelio pigmentar.
• Eletroretinograma multifocal (mfERG), sensível para detectar alterações funcionais precoces.

 

A comunicação entre reumatologistas e oftalmologistas é essencial para um seguimento eficaz. O paciente também deve ser instruído sobre os sintomas visuais sugestivos de toxicidade: visão borrada, dificuldade para leitura, alterações na visão de cores ou percepção de sombras.

 

5. Como Fazer um Acompanhamento Saudável?

O sucesso do tratamento com hidroxicloroquina passa pela construção de uma relação de confiança entre médico e paciente, baseada em informação e acompanhamento contínuo. O paciente deve entender que, embora o medicamento traga diversos benefícios, é necessário estar atento aos potenciais riscos.

 

O acompanhamento ideal envolve:

• Consulta oftalmológica de base e anual após cinco anos de uso (ou antes, em pacientes de risco)
• Avaliação periódica da função renal
• Reforço sobre a adesão ao tratamento, evitando interrupções ou aumentos de dose por conta própria
• Discussão dos sintomas visuais em todas as consultas
• Registro e comparativo de exames oftalmológicos ao longo do tempo

 

A integração entre as especialidades médicas e a atenção personalizada ao paciente são as melhores formas de garantir que os benefícios da hidroxicloroquina sejam plenamente aproveitados, minimizando os riscos.

 

6. Conclusão

A hidroxicloroquina continua sendo uma das medicações mais eficazes e seguras para o tratamento do lúpus eritematoso sistêmico. No entanto, como qualquer medicamento, seu uso não está isento de efeitos colaterais. A retinopatia é uma complicação silenciosa e potencialmente devastadora, mas perfeitamente evitável com informação, monitoramento e parceria entre paciente e equipe de saúde.

 

 

Dr. Aron Guimarães é médico oftalmologista especialista pela USP/SP e com mestrado e doutorado pela UNICAMP.
Saiba mais em aronguimaraes.com.br

 

 

Perguntas de pacientes sobre o Tema – Lúpus e cloroquina

 

1. Quais são os primeiros sinais de que a hidroxicloroquina pode estar causando danos na retina de um paciente com lúpus?

Os primeiros sinais incluem visão embaçada, dificuldade para focar, pontos escuros no campo visual e alterações na percepção de cores, especialmente na leitura.

 

2. Por que a retina é uma das regiões mais afetadas pela toxicidade da hidroxicloroquina em tratamentos prolongados?

A hidroxicloroquina se acumula no epitélio pigmentar da retina, onde interfere em processos celulares vitais, podendo provocar morte de fotorreceptores e perda visual.

 

3. É possível continuar o tratamento com hidroxicloroquina mesmo após o início de danos visuais leves?

Depende do estágio da retinopatia. Em casos leves e com controle rigoroso, o médico pode avaliar os riscos e benefícios de manter a medicação.

 

4. Por que é importante calcular a dose da hidroxicloroquina com base no peso real e não no peso ideal do paciente?

Calcular com base no peso real evita superdosagem em pessoas de baixa estatura, reduzindo o risco de toxicidade ocular com segurança terapêutica mantida.

 

5. Pacientes com lúpus que não usam hidroxicloroquina também podem desenvolver problemas na retina?

Sim, o próprio lúpus pode causar retinopatia por inflamação dos vasos sanguíneos, levando a hemorragias, isquemia e até perda visual súbita.

 

6. Quais exames oftalmológicos são fundamentais para o rastreamento da toxicidade pela hidroxicloroquina?

Campo visual 10-2, tomografia de coerência óptica (OCT), autofluorescência do fundo de olho e eletroretinograma multifocal são os principais exames indicados.

 

7. O uso de hidroxicloroquina por menos de 5 anos oferece risco significativo para a retina?

O risco é muito baixo antes dos cinco anos de uso, desde que a dose esteja adequada e o paciente não tenha fatores de risco.

 

8. A toxicidade da hidroxicloroquina pode continuar a evoluir mesmo após a interrupção do medicamento?

Sim. A droga pode permanecer na retina por meses após a suspensão, e o dano retiniano pode progredir mesmo sem uso ativo da medicação.

 

9. Como a síndrome do olho seco se relaciona com o lúpus e os sintomas visuais?

O olho seco é comum no lúpus por disfunção das glândulas lacrimais, podendo causar desconforto, visão flutuante e maior sensibilidade à luz.

 

10. Qual a diferença entre a retinopatia lúpica e a retinopatia por hidroxicloroquina?

A retinopatia lúpica é inflamatória e vascular; já a causada por hidroxicloroquina é tóxica e afeta diretamente células da retina.

 

11. Todos os pacientes com lúpus devem realizar exames oftalmológicos, mesmo sem sintomas visuais?

Sim, pois tanto o lúpus quanto a medicação podem causar alterações silenciosas. O rastreio regular previne complicações e perda visual irreversível.

 

12. O que fazer se um paciente com lúpus notar visão borrada durante o uso de hidroxicloroquina?

O ideal é procurar imediatamente um oftalmologista para avaliação, pois pode ser um sinal precoce de toxicidade retiniana.

 

13. A retinopatia causada por hidroxicloroquina tem cura após o surgimento dos sintomas?

Infelizmente, não. O dano costuma ser irreversível, mas pode ser estabilizado se identificado precocemente e o medicamento for suspenso.

 

14. Crianças com lúpus também podem usar hidroxicloroquina? O risco ocular é o mesmo?

Sim, podem usar com cautela. O risco existe, mas com dosagem adequada e exames regulares, os benefícios geralmente superam os riscos.

 

15. Existe algum fator genético que predispõe pacientes ao desenvolvimento de retinopatia por hidroxicloroquina?

Estudos indicam que pode haver predisposição genética, especialmente em populações asiáticas e africanas, mas o principal fator continua sendo dose e tempo de uso.

 

16. Quais são os principais sintomas que indicam possível inflamação ocular ativa causada pelo lúpus?

Olho vermelho, dor ocular, fotofobia, embaçamento da visão e sensação de corpo estranho podem indicar uveíte ou esclerite associada ao lúpus.

 

17. A retina pode ser afetada mesmo quando o lúpus está aparentemente sob controle?

Sim. Lesões oculares podem surgir em surtos discretos ou como manifestações isoladas, por isso a vigilância ocular contínua é importante.

 

18. Em que situações a hidroxicloroquina deve ser evitada ou suspensa no tratamento do lúpus?

Ela deve ser evitada em pacientes com retinopatia estabelecida, insuficiência renal grave ou alergia ao composto, e suspensa diante de sinais de toxicidade ocular.

 

19. Os sintomas visuais da toxicidade por hidroxicloroquina aparecem de forma súbita ou progressiva?

Geralmente são progressivos e silenciosos no início, por isso o diagnóstico precoce com exames regulares é essencial para prevenir danos permanentes.

 

20. O uso de óculos ou lentes de contato influencia na detecção ou prevenção da retinopatia por hidroxicloroquina?

Não. O uso de correções ópticas não interfere na toxicidade retiniana, mas a avaliação com exames específicos é fundamental para detectá-la.

 

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