Cirurgia Refrativa e Doenças Autoimunes.

O que é Cirurgia Refrativa?

A cirurgia refrativa é um procedimento oftalmológico que visa corrigir erros refrativos, como miopia, hipermetropia, astigmatismo e, em alguns casos, presbiopia (vista cansada). O objetivo principal é reduzir ou eliminar a necessidade de óculos ou lentes de contato, proporcionando maior liberdade e qualidade de vida aos pacientes. A correção é feita com o uso de lasers de alta precisão, que remodelam a córnea, a parte frontal transparente do olho, para que a luz seja focalizada corretamente na retina.

Principais Técnicas de Cirurgia Refrativa

Existem diversas técnicas de cirurgia refrativa, cada uma com suas particularidades e indicações. As mais comuns são:

• LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis): A técnica mais popular, envolve a criação de um fino “flap” na córnea, seguido da aplicação do laser para remodelar o tecido corneano subjacente. O flap é então reposicionado. A recuperação é geralmente rápida.
• PRK (Photorefractive Keratectomy): Nesta técnica, a camada mais externa da córnea (epitélio) é removida antes da aplicação do laser. A recuperação é mais lenta que o LASIK, mas pode ser uma opção melhor para pacientes com córneas mais finas ou outras condições específicas.
• SMILE (Small Incision Lenticule Extraction): Uma técnica mais recente, minimamente invasiva, onde um pequeno disco de tecido (lentícula) é removido de dentro da córnea através de uma incisão muito pequena. Não há criação de flap.

A escolha da técnica ideal depende de uma avaliação oftalmológica completa, que considera o grau do erro refrativo, a espessura da córnea, a presença de outras condições oculares e as necessidades individuais do paciente.

O que são Doenças Autoimunes?

Doenças autoimunes são condições em que o sistema imunológico do corpo, que normalmente nos protege de infecções, ataca erroneamente as células e tecidos saudáveis do próprio organismo. Isso causa inflamação crônica e pode afetar diversos órgãos e sistemas. Algumas das doenças autoimunes mais conhecidas incluem:

• Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
• Artrite Reumatoide (AR)
• Síndrome de Sjögren
• Esclerose Múltipla
• Doença de Crohn
• Tireoidite de Hashimoto

Muitas doenças autoimunes podem apresentar manifestações oculares, como olho seco, uveíte (inflamação da úvea, a camada média do olho), esclerite (inflamação da esclera, a parte branca do olho) e ceratite (inflamação da córnea). Essas manifestações podem influenciar a decisão de realizar ou não uma cirurgia refrativa.

Pacientes com Doenças Autoimunes Podem Fazer Cirurgia Refrativa?

Antigamente, a presença de uma doença autoimune era considerada uma contraindicação absoluta para a cirurgia refrativa, devido ao risco aumentado de complicações, como cicatrização inadequada, inflamação excessiva e, em casos raros, perfuração da córnea. No entanto, com os avanços na compreensão e no manejo dessas doenças, essa visão mudou.

Atualmente, pacientes com doenças autoimunes *bem controladas* podem ser considerados candidatos à cirurgia refrativa. A chave é o controle da doença sistêmica e a ausência de atividade inflamatória ocular significativa.

Condições para a Realização da Cirurgia

Para que um paciente com doença autoimune seja considerado apto para a cirurgia refrativa, algumas condições são essenciais:

• Remissão ou Controle da Doença: A doença autoimune deve estar em remissão (sem sintomas ou sinais de atividade) ou muito bem controlada com medicação, comprovado por exames e acompanhamento médico regular com o reumatologista, endocrinologista ou outro especialista responsável.
• Ausência de Manifestações Oculares Graves: O paciente não deve apresentar inflamação ocular ativa (uveíte, esclerite) ou olho seco severo e não controlado.
• Avaliação Oftalmológica Detalhada: Uma avaliação pré-operatória minuciosa é crucial. Isso inclui exames como:
  • Topografia corneana: Para avaliar a curvatura e a espessura da córnea.
  • Paquimetria: Medição precisa da espessura da córnea.
  • Teste de Schirmer: Para avaliar a produção de lágrimas e diagnosticar olho seco.
  • Microscopia especular: Para avaliar a saúde das células endoteliais da córnea.
  • Avaliação do filme lacrimal (qualidade e quantidade da lágrima).
• Discussão Aberta sobre Riscos e Benefícios: O oftalmologista deve discutir abertamente com o paciente os riscos e benefícios da cirurgia, considerando o histórico da doença autoimune e os resultados dos exames.
• Consentimento Informado: O paciente deve assinar um termo de consentimento informado, demonstrando que compreende os riscos e benefícios do procedimento.

Casos Específicos (Síndrome de Sjögren)

A Síndrome de Sjögren é uma doença autoimune que afeta principalmente as glândulas produtoras de lágrimas e saliva, causando olho seco severo e boca seca. Devido à alta prevalência e gravidade do olho seco nesses pacientes, a cirurgia refrativa é geralmente *não recomendada*, ou deve ser considerada com extrema cautela. O olho seco pré-existente pode ser significativamente agravado pela cirurgia, levando a complicações como ceratite, úlceras de córnea e desconforto persistente.

Em casos muito selecionados, com olho seco leve e bem controlado com tratamento intensivo (lágrimas artificiais, anti-inflamatórios, oclusão dos pontos lacrimais, etc.), a cirurgia pode ser considerada, mas *apenas* após uma avaliação extremamente rigorosa e discussão detalhada dos riscos.

Riscos e Benefícios

Riscos Potenciais (maiores em pacientes com doenças autoimunes):

• Olho Seco: Agravamento do olho seco pré-existente ou desenvolvimento de olho seco novo.
• Cicatrização Anormal: Atraso na cicatrização, formação de cicatrizes excessivas (haze) ou irregulares.
• Inflamação: Inflamação ocular persistente ou recorrente após a cirurgia.
• Infecção: Risco aumentado de infecção, especialmente em pacientes imunossuprimidos.
• Ectasia Corneana: Afinamento e deformação progressiva da córnea (complicação rara, mas grave).
• Derretimento corneano (extremamente raro, mas mais risco em algumas doenças autoimunes).

É crucial ressaltar que esses riscos são *potenciais* e não ocorrem em todos os pacientes. O controle adequado da doença autoimune e uma avaliação pré-operatória completa ajudam a minimizar esses riscos.

Benefícios Potenciais:

• Independência de Óculos e Lentes de Contato: O principal benefício é a melhora da visão sem a necessidade de correção óptica.
• Melhora da Qualidade de Vida: Maior liberdade para atividades diárias, esportes, etc.
• Melhora da Autoestima: Muitos pacientes relatam aumento da confiança e satisfação com a aparência.

Conclusão

A cirurgia refrativa em pacientes com doenças autoimunes é *possível*, mas requer uma abordagem cuidadosa e individualizada. A decisão de realizar o procedimento deve ser tomada em conjunto pelo paciente, o oftalmologista especialista em cirurgia refrativa e o médico que acompanha a doença autoimune (reumatologista, endocrinologista, etc.). Uma avaliação pré-operatória completa, o controle rigoroso da doença autoimune e uma discussão aberta sobre os riscos e benefícios são fundamentais para garantir a segurança e o sucesso do procedimento. O objetivo é proporcionar ao paciente a melhor visão possível, com o mínimo de risco e o máximo de benefício, mesmo diante de uma condição sistêmica desafiadora.

A cirurgia refrativa *não cura* a doença autoimune, e o acompanhamento médico regular da condição de base continua sendo essencial após o procedimento.

Referências

0): 247-252. doi:10.1097/ICU.0000000000000668