As estrias angioides são causadas por alterações nas camadas internas oculares, mais precisamente na chamada membrana de Bruch. Elas foram relatadas pela primeira vez em 1889 por Doyne, porém só em 1892 receberam o nome de estrias angioides, dado por Knapp. Em 1917, o médico Kofler sugeriu que a origem dessas estrias estaria relacionada a mudanças na membrana de Brunch e, em 1930, esta hipótese foi confirmada histopatologicamente.
Esta é uma condição que demanda atenção médica, já que pode trazer repercussões importantes para a saúde.
Características clínicas
As estrias angioides são visualizadas na fundoscopia (exame feito pelo oftalmologista) como linhas curvas e irregulares mais profundas da retina, irradiando por todas as direções, vão de avermelhadas a marrons e quase sempre bilaterais (atingem os dois olhos). Representam rupturas ou defeitos de uma membrana Bruch espessa, calcificada e fraca. As estrias estão localizadas abaixo da retina, mas não se estendem para o disco óptico.
Acredita-se que estejam presentes desde o nascimento. Nesta primeira fase (juventude), apresentam-se como assintomáticas. Na idade adulta (antes mesmo dos 50 anos), o paciente pode ter hemorragias espontâneas ou traumáticas, com menor gravidade, e perda da acuidade visual. Após essa idade, se não tratada, poderá evoluir para perda da acuidade visual mais severa (50% dos casos), degeneração macular (70%) e neovascularização de coroide (86%).
Em metade dos casos, não tem associação com nenhuma doença, sendo apenas um achado ocular. Porém, em 50% dos casos pode ter associação com doenças sistêmicas, como: Síndrome de Groenblad-Stranberg (pseudoxantoma elástico), síndrome de Ehlers Danlos, doença de Paget (osteíte deformante), anemia de célula falciforme, talassemia, púrpura trombocitopênica, elastose senil, acromegalia, hiperfosfatemia familiar ou envenenamento. Dentre essas, a pseudoxantoma elástico é, de longe, a associação mais comum.
Sintomas
De forma geral, as estrias angioides são assintomáticas. As estrias angioides por si só não costumam causar baixa da visão. As responsáveis pela perda da acuidade visual são as complicações advindas de alterações anatômicas provocadas pelas estrias na estrutura da retina, como neovascularizações e hemorragias.
Causas
As estrias angioides são causadas por rupturas lineares na membrana de Brunch, devidas a defeitos ou alterações patológicas da membrana por um mecanismo desconhecido. Um possível estiramento dos músculos extraoculares pode criar forças contra um ponto fixo do disco óptico.
Diagnóstico
É uma alteração identificada, na maioria das vezes, com uma avaliação clínica da retina do paciente. No diagnóstico, o médico oftalmologista deverá realizar uma observação oftalmoscópica (fundoscopia ou exame de fundo de olho), através de um feixe luminoso que passa por uma fenda, que possibilita a observação das estruturas oculares e que pode ser feito com a dilatação da pupila. Além disso, alguns exames específicos podem ser realizados:
- Angiografia de fluoresceína ou de indocianina verde: é um exame que consiste na administração endovenosa (geralmente através da punção de uma veia do braço ou do dorso da mão) de um produto de contraste – a fluoresceína ou indocianina. A fluoresceína é um corante que se difunde por toda a pele, deixando-a amarela por algumas horas. O corante é eliminado através dos rins, deixando a urina com uma cor amarela mais intensa por 24 a 36 horas. A Indociniana verde é facilmente excretada através da bile, corando as fezes de verde. Desta maneira, através da utilização de um equipamento específico – o Angiógrafo – é possível o registo fotográfico seriado dos tecidos oculares retinianos.
- Tomografia de Coerência Óptica (OCT): é um exame capaz de ver detalhadamente (em três dimensões) a retina e o nervo óptico. Também possibilita a obtenção de cortes ópticos seccionais da estrutura da retina. Por ser uma condição hereditária, deve ser investigada nos familiares do paciente.
Tratamento
A fotocoagulação a laser para a neovascularização pode ser útil. O laser é uma fonte luminosa intensa que em contato com a retina é convertido em energia térmica. Este calor, por sua vez, induz abrasão no tecido retiniano, levando à desnaturação de proteínas, instaurando-se assim um processo de coagulação e posterior cicatrização. A duração é em torno de 10 minutos e não é preciso preparo prévio, como jejum. É realizada apenas a dilatação da pupila, portanto é recomendável a presença de um acompanhante, pois não será possível dirigir após a fotocoagulação. A anestesia se dá por meio da aplicação de um colírio.
Outro recurso é o uso de injeções intravítreas de fatores antiangiogênicos como o Lucentis ou Eylea. O tratamento consiste na aplicação do medicamento diretamente no olho afetado. É um procedimento cirúrgico com anestesia local, sendo paciente liberado logo após o atendimento. Na maioria dos casos, é necessária mais de uma aplicação do medicamento, a quantidade de vezes que este é aplicado varia de de acordo com o caso.
Uma das complicações das estrias angióides é neovascularização sub-retiniana. Nessa fase, o tratamento com antiangiogênicos pode evitar a perda visual. Quando não é tratado nessa fase, o complexo neovascular pode formar uma cicatriz disciforme que causa prejuízo irreversível da visão se comprometer a área central da retina (fóvea).
Além disso, o paciente deve evitar traumas, desta forma não é recomendada a prática de esporte de contato. Podem ser usadas para isso lentes de proteção.
Em alguns casos em que o paciente tem uma perda importante da visão os óculos comuns não conseguem mais proporcionar melhora adequada. Nesses casos, os auxílios de visão subnormal podem ser úteis. Eles são lupas, auxílios de magnificação eletrônica, dentre outros.
E, por fim, é necessário realizar o exame de mapeamento de retina todo ano para acompanhamento
Diagnóstico diferencial
Como o principal sintoma é a perda da visão, isso pode fazer com que sejam confundidas com outras doenças, já que este é um sintoma presente em outras condições. Segue abaixo uma lista doenças que podem se assemelhar às estrias angioides.
- Degeneração macular relacionada à idade (DMRI): essa doença debilitadora tem duas formas: DMRI “úmida” e “seca”, e afeta a mácula, a região central da retina. Nenhuma delas tem cura, embora atualmente existam tratamentos para a DMRI úmida. Geralmente, o distúrbio ocorre em indivíduos com 50 anos de idade ou mais, e muitas vezes é atribuída a uma vida de exposição a raios UV. O dano retiniano resultante causa a perda da visão central. E, embora a DMRI nem sempre cause perda visual grave, a visão comprometida que ela cria pode interferir até mesmo em atividades simples, como dirigir, ler, escrever ou ver e reconhecer rostos. Atualmente não há um tratamento definitivo para a doença.
- Toxoplasmose ocular: provocada por um protozoário denominado toxoplasma gondii, provoca uma ou várias lesões (cicatrizes) na retina como retinite necrosante focal, associada à vitrite e, por vezes, com uveíte, mas não desenvolve neovascularização de coroide. Podem verificar-se os seguintes sinais e sintomas: diminuição da visão ou visão turva; fotofobia (sensibilidade à luz); dor ocular; corpos flutuantes (“moscas volantes”) e dismetamorfopsias (alteração nas formas).
- Histoplasmose ocular: é uma doença infecciosa causada pelo fungo Histoplasma capsulatum. Raramente esta infecção afeta os olhos.
- Vasculite retiniana: é uma inflamação dos vasos da retina (fundo do olho). A doença é variável, mas pode ter graves repercussões na visão. As causas são diversas, incluindo principalmente infecções e doenças autoimunes.
- Hemorragia traumática: história recente de trauma.