Degeneração Macular Relacionada à Idade – Forma Úmida ou Exsudativa

Introdução

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma condição ocular progressiva que afeta a mácula, a região central da retina responsável pela visão nítida e detalhada. Essa doença é a principal causa de perda visual irreversível em pessoas acima de 60 anos nos países desenvolvidos. A DMRI pode ser dividida em duas formas principais: seca e úmida (ou exsudativa). Embora menos comum, a forma úmida é responsável por até 90% dos casos de perda severa da visão associada à doença​​.

Na DMRI úmida, ocorre o crescimento anormal de vasos sanguíneos sob a retina, fenômeno chamado de neovascularização coroidal (CNV). Esses vasos frágeis podem vazar fluídos ou sangue para as camadas da retina, causando danos irreversíveis à mácula e resultando em perda central da visão​​.

Epidemiologia e Fatores de Risco

A DMRI afeta milhões de pessoas no mundo. Em 2020, estimava-se que 196 milhões de indivíduos sofriam da doença, com projeções indicando que esse número pode chegar a 288 milhões até 2040, impulsionado pelo envelhecimento populacional​.

Os fatores de risco mais significativos incluem:

1. Idade avançada: A prevalência aumenta drasticamente após os 60 anos.
2. Genética: Polimorfismos em genes relacionados ao sistema complemento, como o CFH, estão fortemente associados à DMRI.
3. Tabagismo: Fumantes têm risco de 2 a 4 vezes maior de desenvolver a doença​.
4. Doenças cardiovasculares: Hipertensão e dislipidemia também desempenham um papel importante​.
5. Dieta inadequada e obesidade: A carência de antioxidantes e nutrientes essenciais pode agravar a progressão da doença​.

Além disso, fatores ambientais, como exposição prolongada à luz ultravioleta, e o histórico familiar aumentam o risco de desenvolver DMRI.

O que é a DMRI Forma Úmida?

A forma úmida da DMRI ocorre devido à formação de vasos sanguíneos anormais sob a mácula, impulsionada pela atividade excessiva do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Esses vasos são frágeis e propensos a vazamentos, levando ao acúmulo de fluídos, formação de cicatrizes e danos à retina​​.

Existem três subtipos principais de neovascularização coroidal:

• Clássica: Caracterizada por lesões bem definidas na angiografia.
• Oculta: Lesões mais difusas e de difícil identificação.
• Mista: Combinação das características clássicas e ocultas​.

A progressão é rápida, e a ausência de tratamento pode resultar em perda significativa de visão em poucas semanas ou meses.

Quais os Principais Sintomas?
Os pacientes com DMRI úmida relatam os seguintes sintomas, que podem surgir de forma súbita:

1. Visão central embaçada ou distorcida (metamorfopsia), percebida principalmente ao olhar para linhas retas, que parecem onduladas.
2. Aparição de manchas escuras ou vazias no campo central de visão (escotomas).
3. Perda rápida e significativa da acuidade visual, afetando atividades como leitura e reconhecimento de rostos.
4. Alterações na percepção de cores e contrastes​​.

Esses sintomas geralmente indicam danos à mácula e devem ser investigados prontamente.

Como é Feito o Diagnóstico?
O diagnóstico da DMRI úmida exige uma abordagem detalhada que combine a avaliação clínica e exames de imagem de alta precisão. As principais ferramentas diagnósticas incluem:

1. Tomografia de Coerência Óptica (OCT):
   • Exame não invasivo que oferece imagens em alta resolução da retina, permitindo identificar fluídos e alterações estruturais características da doença.
2. Angiografia com Fluoresceína e Verde de Indocianina:
   • Exames que mapeiam os vasos sanguíneos da retina e ajudam a localizar áreas de vazamento ou neovascularização.
3. Angiografia por OCT (OCTA):
   • Técnica moderna e não invasiva que visualiza a circulação sanguínea da retina sem o uso de contrastes injetáveis​​.

Esses exames são complementares e ajudam a determinar a extensão da doença e a melhor abordagem terapêutica.

Quais os Tratamentos Disponíveis?

O tratamento da DMRI úmida visa impedir a progressão da doença, estabilizar a visão e, em alguns casos, melhorar a acuidade visual. O principal pilar do tratamento é a terapia anti-VEGF.

Injeções Intravítreas de Anti-VEGF

As injeções intravítreas de anti-VEGF revolucionaram o manejo da DMRI úmida, representando a abordagem mais eficaz disponível. Esses medicamentos bloqueiam o VEGF, uma proteína central no processo de formação de novos vasos sanguíneos e permeabilidade vascular​​.

1. Medicamentos Anti-VEGF Utilizados:
   1. Bevacizumabe (Avastin):
      • Inicialmente desenvolvido para tratar câncer, é usado off-label na DMRI devido ao custo acessível e eficácia semelhante a outros anti-VEGF.

2. Ranibizumabe (Lucentis):
   • Um fragmento de anticorpo monoclonal humanizado especificamente desenvolvido para o uso ocular.
   • Estudos como o MARINA e o ANCHOR mostraram melhora significativa na acuidade visual em pacientes tratados com ranibizumabe​​.

3. Aflibercepte (Eylea):

•   Uma fusão de proteínas que bloqueia o VEGF-A, VEGF-B e a placenta growth factor (PlGF).

•   Permite intervalos mais longos entre as aplicações (até 8 semanas após a fase inicial), sendo ideal para pacientes que buscam reduzir a frequência das injeções​​.

Brolucizumabe (Beovu):

• Oferece intervalos de até 12 semanas entre injeções, mas requer monitoramento cuidadoso devido ao risco de inflamação intraocular​.

Faricimabe:

• Combina a inibição do VEGF com a modulação da angiopoietina-2, permitindo intervalos de até 16 semanas e abordando múltiplos mecanismos patológicos​.

Como é o Procedimento?

1. Realizado em ambiente ambulatorial, sob anestesia tópica.
2. O olho é higienizado com antissépticos como iodopovidona.
3. A medicação é injetada diretamente no vítreo utilizando uma agulha fina.
4. O procedimento é rápido e indolor, com recuperação imediata​​.

Protocolos de Tratamento:

1. Inicialmente, são aplicadas três injeções mensais (fase de indução).
2. Após o controle da doença, os intervalos entre as injeções podem ser ajustados conforme a resposta clínica do paciente (protocolos “treat-and-extend” ou “PRN”)​​.

Riscos e Complicações:

1. Embora raro, há risco de endoftalmite (infecção intraocular grave), descolamento de retina e inflamações locais.
2. A frequência das aplicações pode ser um desafio logístico para pacientes e cuidadores​​.

Outras Terapias

1. Terapias Combinadas:
   • Combinações de anti-VEGF com terapias fotodinâmicas ou corticosteroides são opções para casos resistentes​.
2. Terapias a Laser:
   • Indicadas em situações específicas para destruir vasos sanguíneos anormais​.
3. Novas Terapias em Desenvolvimento:
   • Terapias gênicas e implantes de liberação sustentada, como o Port Delivery System, prometem reduzir a frequência das injeções e melhorar a adesão​​.

Conclusão

A DMRI úmida é uma condição grave que pode levar à perda visual significativa se não tratada. As injeções intravítreas de anti-VEGF transformaram o manejo da doença, oferecendo esperança para milhões de pacientes. Avanços terapêuticos futuros, como terapias de longa duração e abordagens combinadas, prometem melhorar ainda mais a qualidade de vida desses indivíduos.

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Fontes Utilizadas

1. Panos GD, et al. Faricimab: Transforming the Future of Macular Diseases Treatment. Dove Medical Press, 2023​.
2. Mettu PS, et al. Incomplete response to Anti-VEGF therapy in neovascular AMD. Prog Retin Eye Res, 2021​.
3. Wolf AT, et al. Disease Progression Pathways of Wet AMD. Expert Opin Ther Targets, 2022​.
4. Girgis S, et al. Treatment of dry age‐related macular degeneration: A review. Clin Exp Ophthalmol, 2023​.
5. Prahs P, et al. Baseline characteristics and progression of neovascular AMD. Romanian J Ophthalmology, 2023​.

Flores R, et al. Age-Related Macular Degeneration: Pathophysiology, Management, and Future Perspectives. Ophthalmologica, 2021​.

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Dr. Aron Guimarães é médico oftalmologista especialista pela USP/SP e com mestrado e doutorado pela UNICAMP.