Cirurgia Refrativa em Pacientes com Glaucoma ou Suspeita de Glaucoma

 O que é a cirurgia refrativa?

A cirurgia refrativa é um procedimento oftalmológico que tem como objetivo corrigir erros de refração, como miopia, hipermetropia, astigmatismo e, em alguns casos, presbiopia. As técnicas mais comuns incluem LASIK, PRK (ceratectomia fotorrefrativa), SMILE e implantes de lentes fácicas.

 

Figura 1: Esquema da cirurgia refrativa com técnica de Lasik.

Esses procedimentos visam reduzir ou eliminar a dependência de óculos ou lentes de contato, oferecendo melhor qualidade de vida visual ao paciente.

Durante a cirurgia, o formato da córnea é alterado para que a luz se concentre corretamente sobre a retina, o que permite uma visão mais nítida. A escolha da técnica depende de fatores como grau refrativo, espessura corneana, idade, estilo de vida e condições oculares preexistentes.

 O que é o glaucoma?

O glaucoma é uma doença ocular crônica e progressiva que afeta o nervo óptico, sendo uma das principais causas de cegueira irreversível no mundo.

Sua forma mais comum, o glaucoma primário de ângulo aberto, está geralmente associada ao aumento da pressão intraocular (PIO), embora também possa ocorrer em pacientes com PIO normal.

 

Figura 2: Paciente sendo submetida à medida da pressão intraocular (tonometria).

 

Existem também outras variantes, como o glaucoma de ângulo fechado, pigmentário, congênito e secundário a outras doenças ou condições.

O dano ao nervo óptico se dá principalmente pela perda progressiva das fibras nervosas da retina, o que compromete o campo visual.

O controle da PIO é atualmente o principal foco do tratamento, por meio de colírios, procedimentos a laser e/ou cirurgias filtrantes. O acompanhamento constante é essencial, já que os sintomas costumam ser silenciosos nas fases iniciais.

Como a cirurgia refrativa pode ser prejudicial para quem tem glaucoma ou suspeita de glaucoma?

A relação entre cirurgia refrativa e glaucoma é complexa e exige atenção especializada. Em primeiro lugar, a realização da cirurgia em si pode representar riscos específicos para olhos com nervo óptico fragilizado ou com suspeita de dano glaucomatoso.

Isso porque durante o procedimento há elevações transitórias da PIO, especialmente na fase de sucção da córnea com o uso de microcerátomo ou laser femtosegundo. Estudos demonstraram que essa elevação pode chegar a 90 mmHg por 10 a 30 segundos, o que pode ser tolerado por olhos saudáveis, mas não necessariamente por olhos glaucomatosos.

Outro ponto crítico é que, após cirurgias como LASIK e PRK, ocorre um afinamento da córnea, o que dificulta a medição precisa da PIO pelos tonômetros convencionais. Isso pode mascarar aumentos de pressão e dificultar o diagnóstico e o acompanhamento da evolução do glaucoma.

Também há o risco de desenvolvimento de glaucoma induzido por esteroides, utilizados no pós-operatório para evitar complicações como haze ou inflamação.

Pacientes com miopia elevada, por si só, já possuem maior risco de desenvolver glaucoma, o que torna ainda mais importante uma avaliação detalhada antes de indicar qualquer procedimento refrativo.

 Durante a cirurgia refrativa pode ocorrer aumento da pressão do olho?

Sim. Vários estudos demonstraram que durante a realização de cirurgias refrativas, especialmente o LASIK, a PIO pode aumentar significativamente de forma transitória. Esse aumento ocorre durante a aplicação do anel de sucção, necessário para imobilizar o olho e criar o flap corneano.

Os valores médios observados variam entre 60 mmHg e 90 mmHg, dependendo da plataforma utilizada. O microcerátomo tende a causar picos de PIO mais altos e abruptos, enquanto plataformas com interface curva como o Visumax induzem elevações menores (em torno de 30 mmHg).

Apesar de ser um fenômeno breve, em olhos com nervo óptico fragilizado isso pode representar um risco real. Embora estudos mostrem que em pacientes sem glaucoma essa elevação não costuma gerar alterações estruturais no nervo óptico ou na camada de fibras nervosas da retina, o mesmo não pode ser garantido em casos de glaucoma avançado.

 É possível fazer cirurgia refrativa com segurança nesses casos?

Sim, desde que haja seleção criteriosa do paciente, escolha adequada da técnica e acompanhamento oftalmológico rigoroso. Pacientes com glaucoma controlado e sem lesões significativas do nervo óptico podem se beneficiar da cirurgia refrativa, desde que estejam cientes dos riscos e limitações.

O tipo de cirurgia também influencia: procedimentos como PRK e SMILE podem ser mais seguros, pois evitam picos tão elevados de PIO.

Para os casos em que a cirurgia é indicada, é fundamental um planejamento individualizado. Isso inclui realização de tomografia de coerência óptica (OCT), gonioscopia, avaliação do campo visual e medição precisa da PIO por diferentes métodos (como TonoPen, ORA ou DCT).

Também é recomendada a documentação fotográfica do disco óptico antes da cirurgia para fins comparativos.

Durante o pós-operatório, a vigilância deve ser intensa, com monitoramento da PIO em regiões periféricas da córnea, caso haja interface líquida (interface fluid syndrome), e observação cuidadosa de sinais de neuropatia óptica.

Pacientes com antecedente de resposta às drogas esteroidais devem receber alternativas com menor potencial de elevação da PIO, como loteprednol.

 Conclusão

A cirurgia refrativa não é absolutamente contraindicada em pacientes com glaucoma ou suspeita da doença, mas requer uma abordagem diferenciada, personalizada e multidisciplinar.

A decisão deve levar em conta o estágio do glaucoma, a estabilidade da PIO, o risco-benefício individual e as expectativas do paciente.

Com a tecnologia atual e um acompanhamento rigoroso, é possível oferecer boa segurança a esses pacientes, especialmente quando a cirurgia é bem indicada.

O mais importante é a realização de um exame oftalmológico completo e um diálogo transparente entre médico e paciente sobre os riscos e alternativas disponíveis.

Referências:

• De Francesco T, Ahmed IIK. Transient Diagnostics and Therapeutic-Related Increase in Intraocular Pressure and Risk to the Glaucoma Patient. Clinical Ophthalmology. 2024.
• Kodali S, et al. Glaucoma and refractive surgery: A comprehensive review. Indian J Ophthalmol. 2024;72:1244-53.
• Ahmad M, Chocron I, Shrivastava A. Considerations for refractive surgery in the glaucoma patient. Curr Opin Ophthalmol. 2017;28:310–315.
• Nardi M, Ferretti C, Figus M. Considerations of Glaucoma Patients Undergoing Corneal Refractive Surgery. Surv Ophthalmol. 2005;50(6).

Dr. Aron Guimarães é médico oftalmologista especialista pela USP/SP e com mestrado e doutorado pela UNICAMP.

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Perguntas de pacientes sobre a cirurgia refrativa e glaucoma

1. João, 38 anos, de São Paulo (SP), pergunta: Tenho miopia de -4 em ambos os olhos e suspeita de glaucoma. Posso fazer cirurgia refrativa com segurança?

Dr. Aron responde: João, é possível considerar a cirurgia refrativa mesmo com suspeita de glaucoma, mas o caso precisa ser cuidadosamente avaliado. Exames como campo visual, tomografia do nervo óptico (OCT) e medições de pressão com diferentes aparelhos são fundamentais. Em muitos casos, técnicas como PRK ou SMILE são preferíveis, pois geram menor elevação da pressão intraocular durante o procedimento.

2. Renata, 42 anos, de Curitiba (PR), pergunta: Fiz PRK há 6 meses e agora me disseram que estou com pressão intraocular elevada. Isso pode ser da cirurgia?

Dr. Aron responde: Renata, é possível sim. Após PRK, o uso prolongado de colírios com corticoides pode induzir aumento da PIO, principalmente em pacientes predispostos. Outro fator é que, com a córnea mais fina, o aparelho pode subestimar a real pressão. Por isso, é importante usar tonômetros específicos e manter um acompanhamento com seu oftalmologista.

3. Carlos, 55 anos, de Salvador (BA), pergunta: Tenho glaucoma controlado com colírios. Posso fazer LASIK?

Dr. Aron responde: Carlos, o LASIK exige mais cautela, pois envolve picos de pressão intraocular durante a cirurgia. Se seu glaucoma está estável, com nervo óptico preservado, outras técnicas como PRK ou SMILE podem ser mais seguras. Uma avaliação detalhada ajudará a determinar a melhor opção.

4. Mariana, 29 anos, de Porto Alegre (RS), pergunta: Sou míope, com histórico familiar de glaucoma. Nunca tive pressão alta. Posso operar?

Dr. Aron responde: Mariana, mesmo sem pressão alta, o histórico familiar exige atenção. Vamos investigar com exames como OCT e gonioscopia. Se não houver sinais de dano ao nervo óptico, a cirurgia pode ser liberada com segurança, mas o acompanhamento no pós-operatório deve ser rigoroso.

5. Rafael, 33 anos, de Brasília (DF), pergunta: Já fiz LASIK há 3 anos e agora estou com suspeita de glaucoma. O exame de pressão pode estar errado?

Dr. Aron responde: Sim, Rafael. Após LASIK, o afinamento corneano pode fazer a pressão parecer mais baixa do que realmente é. Usamos métodos como tonometria de contorno dinâmico (DCT) para uma leitura mais precisa. O ideal é revisar todos os exames e comparar com registros antigos.

6. Aline, 47 anos, de Belo Horizonte (MG), pergunta: Tenho pressão borderline (21 mmHg) e quero fazer cirurgia para presbiopia. É arriscado?

Dr. Aron responde: Aline, PIO de 21 mmHg está no limite superior da normalidade. Avaliaremos sua estrutura do nervo óptico e campo visual. Se não houver sinais de dano, a cirurgia pode ser feita com cautela e acompanhamento pós-operatório cuidadoso.

7. Fábio, 36 anos, de Recife (PE), pergunta: Posso fazer cirurgia refrativa e parar de usar colírio para glaucoma?

Dr. Aron responde: Fábio, infelizmente não. A cirurgia refrativa corrige erros de refração, como miopia ou astigmatismo, mas não trata o glaucoma. O controle da pressão ocular deve continuar, mesmo após a correção visual.

8. Camila, 40 anos, de Campinas (SP), pergunta: Meu nervo óptico é suspeito, mas nunca tive alteração de campo visual. Posso operar?

Dr. Aron responde: Camila, nesses casos, consideramos operar sim, mas com técnica adequada e muito critério. Você pode se beneficiar de uma cirurgia como a PRK, desde que o acompanhamento continue após a operação, principalmente com OCT e tonometria confiáveis.

9. Luiz, 61 anos, de Fortaleza (CE), pergunta: Tenho glaucoma avançado. Existe alguma cirurgia refrativa segura pra mim?

Dr. Aron responde: Luiz, quando o glaucoma está em estágio avançado, o risco de dano adicional ao nervo óptico com qualquer elevação de PIO é muito maior. Nesses casos, geralmente não indicamos cirurgia refrativa. Podemos avaliar alternativas, como óculos de alta performance ou lentes de contato especiais.

10. Patrícia, 34 anos, de Goiânia (GO), pergunta: Sou míope com -6 graus e já tive PIO de 24 mmHg, mas meu nervo está normal. É seguro operar?

Dr. Aron responde: Patrícia, uma avaliação minuciosa vai nos dizer se há risco de glaucoma ou se você tem apenas hipertensão ocular. Com exames normais, é possível operar com segurança, escolhendo a técnica ideal e monitorando de perto a pressão no pós-operatório.

11. Jorge, 28 anos, de São Luís (MA), pergunta: Uso colírio para glaucoma e quero parar com óculos. A cirurgia pode atrapalhar o controle do glaucoma?

Dr. Aron responde: Jorge, em alguns casos, a cirurgia pode dificultar o acompanhamento do glaucoma, especialmente por alterar a leitura da PIO. No entanto, se seu caso for estável e bem controlado, é possível seguir com o procedimento com ajustes nas medições e exames de controle.

12. Tânia, 37 anos, de Ribeirão Preto (SP), pergunta: Tenho síndrome da dispersão pigmentar. Posso fazer LASIK?

Dr. Aron responde: Tânia, essa síndrome aumenta o risco de glaucoma pigmentar, especialmente com o uso de esteroides. Podemos considerar cirurgia refrativa, mas com muita cautela. Técnicas menos agressivas como PRK podem ser mais seguras para você.

13. Eduardo, 31 anos, de Teresina (PI), pergunta: Fiz SMILE há 2 anos e minha PIO agora está sempre baixa. Isso pode mascarar um glaucoma?

Dr. Aron responde: Eduardo, sim. O SMILE afina a córnea e pode fazer parecer que a PIO está mais baixa do que realmente está. É preciso usar métodos alternativos para acompanhar e garantir que não haja dano ao nervo óptico.

14. Bruna, 50 anos, de Florianópolis (SC), pergunta: Já tenho diagnóstico de glaucoma leve e estou cansada dos óculos. Ainda posso fazer cirurgia?

Dr. Aron responde: Bruna, sim, se seu glaucoma estiver bem controlado e sem progressão. Vamos fazer exames complementares e, caso esteja tudo bem, escolher a melhor técnica para você, minimizando riscos e mantendo o acompanhamento contínuo.

15. André, 45 anos, de Natal (RN), pergunta: Meu médico disse que tenho córnea fina e risco de glaucoma. Posso fazer PRK?

Dr. Aron responde: André, a PRK é menos agressiva em termos de elevação da PIO, sendo uma boa opção nesses casos. Mas a combinação de córnea fina e suspeita de glaucoma exige análise aprofundada antes da decisão. O importante é fazer tudo com segurança e acompanhamento especializado.