Cirurgia Refrativa pelo Convênio: Cobertura e Reembolso

O que é a cirurgia refrativa?

A cirurgia refrativa é um procedimento oftalmológico que corrige erros de refração, como miopia, hipermetropia e astigmatismo, permitindo que o paciente reduza ou elimine a dependência de óculos ou lentes de contato. As técnicas mais comuns são:

• PRK (Ceratectomia Fotorrefrativa): Remove a camada superficial da córnea antes da aplicação do laser.
• LASIK (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis): Cria um flap na córnea para aplicação do laser na camada intermediária.

Ambas são eficazes e seguras, com recuperação rápida e resultados duradouros.

 Leia também: Qual a melhor técnica: Lasik ou PRK?

Os convênios são obrigados a cobrir a cirurgia em quais casos?

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que os planos de saúde devem cobrir a cirurgia refrativa nos seguintes casos:

• Pacientes com mais de 18 anos.
• Grau refrativo estável há pelo menos 1 ano.
• Miopia entre -5,0 e -10,0 dioptrias esféricas (DE), com ou sem astigmatismo associado até -4,0 dioptrias cilíndricas (DC).
• Hipermetropia até +6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado até -4,0 DC.

A refração deve ser medida com cilindro negativo.

Importante: mesmo que apenas um olho atenda aos critérios, a cobertura deve ser para ambos os olhos.

Como funciona o reembolso da cirurgia refrativa?

Se o plano de saúde não disponibilizar a cirurgia na rede credenciada ou se o paciente optar por realizá-la de forma particular, é possível solicitar o reembolso, desde que os critérios da ANS sejam atendidos.

O valor reembolsado varia conforme o contrato, geralmente entre 25% e 50% do custo total da cirurgia.

Para solicitar o reembolso, é necessário:

• Relatório médico detalhado justificando a necessidade da cirurgia.
• Nota fiscal ou recibo da cirurgia.
• Laudos de exames pré-operatórios.
• Formulário de solicitação de reembolso do convênio.

Recomenda-se solicitar a prévia de reembolso antes da cirurgia para confirmar a cobertura.

Se o convênio não cobrir a cirurgia, qual o custo para fazer no particular?

O custo da cirurgia refrativa particular varia conforme a técnica utilizada, a experiência do cirurgião e a localização da clínica.

Em média, os valores por olho são:

• PRK ou LASIK convencionais: R$ 3.000 a R$ 6.000 por olho.

Técnicas mais avançadas, como SMILE ou LASIK personalizado, podem ter custos superiores.

Algumas clínicas oferecem opções de parcelamento ou financiamento para facilitar o acesso ao procedimento.

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Conclusão

A cirurgia refrativa é uma excelente opção para quem deseja liberdade visual sem depender de óculos ou lentes de contato. Compreender os critérios de cobertura e reembolso pelos planos de saúde é fundamental para planejar o procedimento de forma segura e econômica.

Caso haja negativa indevida por parte do convênio, o paciente pode recorrer à ANS ou buscar orientação jurídica especializada para garantir seus direitos.

Importante: A indicação da segurança da cirurgia é feita pelo médico oftalmologista após avaliar o paciente e exames complementares. Há casos em que o paciente tem direito/cobertura a realizar a cirurgia refrativa, mas não tem indicação médica. Isso ocorre principalmente em função de alterações anatômicas na córnea, como espessura reduzida. Converse com seu médico especialista.

Perguntas de pacientes sobre liberação da cirurgia refrativa por convênios médicos:

1. Tenho 29 anos e miopia de -6,0 com astigmatismo de -2,0 em ambos os olhos. Sou cliente da Amil e meu grau está estável há mais de um ano. O plano é obrigado a autorizar?

Resposta: Sim, você cumpre todos os critérios estabelecidos pela ANS. A Amil deve autorizar a cirurgia refrativa.

2. Tenho hipermetropia de +5,5 com astigmatismo de -3,5 e uso plano da Unimed. O convênio cobre nesses casos?

Resposta: Sim. Desde que seu grau esteja estável há pelo menos um ano, a Unimed deve oferecer cobertura.

3. Sou míope de -4,75 com astigmatismo de -1,0 – 26 anos e plano SulAmérica. Posso fazer a cirurgia com cobertura?

Resposta: Provavelmente não. O grau de miopia mínimo exigido pela ANS é -5,0. Como o seu está abaixo, a SulAmérica pode negar.

4. Uso óculos com hipermetropia de +6,5 em ambos os olhos. O plano é Bradesco Saúde. Esse valor ainda é aceito para cobertura?

Resposta: Não. O limite máximo para hipermetropia segundo a ANS é +6,0. Seu convênio pode negar a cobertura.

5. Tenho 28 anos, com grau de -5,25 em um olho e -4,25 no outro, ambos com astigmatismo leve. Sou da Unimed. O plano cobre os dois olhos ou só o que tem mais de -5,0?

Resposta: A ANS determina que, se um dos olhos cumpre os critérios, a cirurgia deve ser coberta para ambos. A Unimed não pode autorizar apenas um.

6. Estou com 40 anos e plano da NotreDame. Tenho astigmatismo isolado de -3,75. Nunca tive miopia nem hipermetropia. O plano autoriza nesse caso?

Resposta: Não. A cobertura só é obrigatória para miopia ou hipermetropia dentro dos critérios. Astigmatismo isolado não garante cobertura.

7. Meu grau é de -6,0 de miopia com -2,5 de astigmatismo, ambos estáveis. Tenho plano, mas quero operar com um médico fora da rede. Posso pedir reembolso?

Resposta: Sim. Se os critérios da ANS forem atendidos, você tem direito ao reembolso parcial ou total, conforme as regras do seu contrato.

8. Meu plano é Sulamérica e minha miopia é -7,5 e meu astigmatismo é de -4,0. Grau estável e 25 anos. Já posso solicitar a cirurgia pelo plano?

Resposta: Sim. Você está dentro dos limites permitidos pela ANS, e o plano deve autorizar.

9. Tenho 21 anos com miopia de -9,0 em ambos os olhos, mas meu grau só estabilizou há 6 meses. Posso pedir a cirurgia pelo plano?

Resposta: Ainda não. A ANS exige estabilidade de pelo menos 1 ano. Aguarde esse período para solicitar.

10. Tenho 30 anos e hipermetropia de +6,0 com astigmatismo de -3,0. Uso plano da Bradesco Saúde. O plano pode negar?

Resposta: Não. Você está exatamente dentro dos limites da ANS. O Bradesco Saúde deve aprovar a cirurgia.

11. Tenho 17 anos, grau de -6,0 e plano da Amil. Já posso fazer a cirurgia refrativa com cobertura?

Resposta: Não. A idade mínima exigida pela ANS é 18 anos completos. O plano pode negar com base nisso.

12. Tenho 31 anos com -5,0 de miopia em um olho e -4,5 no outro. Já consigo fazer a cirurgia pelo plano?

Resposta: Sim. Mesmo que apenas um olho atenda ao critério, a ANS garante a cobertura para os dois olhos.

13. Uso plano da Unimed. Tenho +5,0 de hipermetropia e astigmatismo de +2,5. Estou dentro dos critérios?

Resposta: Sim. Se o grau estiver estável há pelo menos um ano, a cirurgia deve ser autorizada.

14. Tenho 37 anos, plano da SulAmérica, e quero saber se a técnica SMILE está incluída na cobertura da cirurgia refrativa.

Resposta: Nem todos os planos cobrem técnicas mais modernas como o SMILE. A SulAmérica pode cobrir apenas PRK ou LASIK. Verifique as opções disponíveis com o convênio.

15. Tenho 25 anos e plano da Amil. Meu grau está estável e tenho -8,0 de miopia com -3,5 de astigmatismo. Posso fazer a cirurgia com cobertura integral?

Resposta: Sim. Você está dentro dos critérios técnicos da ANS. A Amil deve autorizar a cirurgia em ambos os olhos.

16. Acabei de fazer minha cirurgia refrativa com um médico particular e paguei R$ 8.000 no total pelos dois olhos. Tenho plano da Bradesco Saúde. Posso pedir reembolso desse valor?

Resposta: Sim, desde que você atenda aos critérios da ANS para cobertura (idade, grau e estabilidade). O valor reembolsado dependerá do seu contrato, mas geralmente varia entre 30% e 60% do valor pago. Guarde todos os documentos: nota fiscal, relatório médico e exames.

17. Fui a uma clínica que cobra R$ 4.500 por olho na técnica LASIK personalizada. Tenho plano da Unimed, que não cobre essa técnica. Se eu fizer particular, posso solicitar reembolso?

Resposta: Sim, desde que os critérios da ANS sejam cumpridos. No entanto, a Unimed pode limitar o valor do reembolso com base em uma tabela de procedimentos convencionais (como PRK ou LASIK tradicional). A técnica utilizada pode influenciar no valor reembolsado.

18. Fiz orçamento de R$ 9.200 pela cirurgia refrativa completa em uma clínica fora da rede da Amil. Já sei que meu grau está dentro dos critérios da ANS. Posso ter esse valor reembolsado integralmente?

Resposta: Em casos raros o reembolso é total. A Amil normalmente oferece reembolso parcial, conforme tabela contratual. Verifique seu contrato ou peça uma prévia de reembolso para saber o valor exato antes de realizar o procedimento.