História e evolução da cirurgia refrativa.
Existem relatos sobre a Cirurgia refrativa em antigos textos da literatura chinesa. Neles se tentaria alterar a refração (grau) de alguns pacientes. De fato, os chineses tentaram desde acupuntura até medicações orais, sem aparente sucesso.
A ceratotomia foi a técnica que deu início à era atual da cirurgia refrativa. Essa cirurgia consistia em cortes na superfície da córnea de forma a alterar sua conformação e corrigir o erro refracional. Na década de 1950 um estudo clínico foi realizado no Japão pelo oftalmologista Tsutomo Sato. A técnica adotada por Sato consistia em ceratotomias anteriores e posteriores para correção da miopia e infelizmente resultou em muitas complicações, como a descompensação endotelial da córnea.
A técnica da ceratotomia sofreu um importante avanço através do russo Fyodorov que desenvolveu a técnica e chegou a resultados muito bons na correção da miopia, através da ceratotomia radial (RK).
Um estudo realizado em 1987 (Three-year results of the Prospective Evaluation of Radial Keratotomy (PERK) Study. Ophthalmology. 1987;94:1339–1354) mostrou que 65% dos pacientes submetidos à ceratotomia radial haviam se livrado do uso de óculos ou lentes de contato.
Sabemos hoje que a córnea submetida a RK pode sofrer alterações após vários anos da cirurgia, como astigmatismo irregular, halos e redução da acuidade visual. Hoje a técnica praticamente não é mais utilizada.
Uma revolução na história da cirurgia refrativa ocorreu na década de 1980, quando surgiu o excimer laser. Esse laser, que inicialmente foi criado para auxiliar na fabricação de componentes eletrônicos, logo se tornou a técnica de escolha para a cirurgia refrativa e até hoje é utilizado em larga escala.
A próxima evolução se deu com o surgimento de instrumentos como o microcerátomo, usados para a criação de um flap corneano e que possibilitam um pós operatório bem mais tranquilo ao paciente. Do microcerátomo evoluímos para o uso do laser de Femtosegundo, possibilitando uma precisão muito superior ao corte.
Posso operar para eliminar a necessidade de óculos e/ou lentes de contato?
Um dos itens mais importantes que envolvem a cirurgia refrativa, não é a cirurgia em si, mas a seleção adequada do candidato à cirurgia. Grande parte das complicações decorrentes das cirurgias refrativas poderiam ser evitadas com uma seleção mais adequada do paciente. Para responder a pergunta bastante frequente: “ Posso operar minha miopia / hipermetropia / astigmatismo? ” precisamos seguir um protocolo.
Esse protocolo deve conter dados da evolução da refração (grau) do paciente mostrando uma estabilidade no grau. Também deve conter resultados de exames como paquimetria ultrassônica, ceratoscopia computadorizada e a tomografia de segmento anterior.
Somente após a avaliação criteriosa desses exames (podem ser necessários mais exames do que os citados anteriormente) e consulta oftalmológica completa o oftalmologista vai poder informar ao paciente se no caso dele a cirurgia é indicada.
Quais os exames necessários para a cirurgia refrativa?
Os exames podem variar caso a caso, mas em geral os exames mais realizados são os seguintes:
- ⦁ Refração estática e dinâmica (exame para checar o grau antes e após o uso de colírio cicloplégico).
- ⦁ Tonometria
- ⦁ Mapeamento de retina
- ⦁ Avaliação da motilidade ocular
- ⦁ Avaliação da estereopsia
- ⦁ Paquimetria ultrassônica
- ⦁ Ceratoscopia computadorizada
- ⦁ Tomografia de segmento anterior
Há idade mínima para realizar a cirurgia refrativa ?
Recomenda-se no mínimo 18 anos para a cirurgia refrativa.
Hoje em dia quais são as técnicas mais utilizadas de cirurgia refrativa?
⦁ PRK: Excimer laser é aplicado na superfície corneana após a retirada do epitélio da córnea.
⦁ LASIK: Inicialmente é criado um FLAP da córnea (pode ser através de microcerátomo ou com uso de laser de Femtosegundo) e em seguida é aplicado o Excimer laser. Após a aplicação do laser o flap volta ao local de origem, cobrindo a área tratada.
Qual técnica da refrativa devo realizar? PRK ou LASIK?
Para essa decisão cabe uma conversa do oftalmologista com o paciente e vai depender de uma série de fatores, como o grau do paciente, espessura da córnea, atividade/profissão do paciente dentre outras. Discuta isso com seu médico.
As duas técnicas trarão o mesmo resultado final. Após 2-3 meses de cirurgia (desde que bem indicada e realizada corretamente) a visão de um paciente que fez uma cirurgia pela técnica do Lasik deve ser a mesma de quem fez pela técnica do PRK. A principal diferença está no tempo de recuperação da visão (no Lasik em 2-3 dias a recuperação é de 90%, enquanto no PRK demora-se 1-2 semanas para tal) e no incômodo pós operatório (LASIK tem muito pouco incômodo enquanto PRK proporciona maior irritação nos primeiros dias).
A cirurgia refrativa é rápida?
Sim. A cirurgia refrativa tem duração de poucos minutos (cerca de 5 minutos).
Como é a anestesia para cirurgia refrativa (cirurgia de miopia/hipermetropia/astigmatismo)?
O paciente fica acordado durante o procedimento, sendo aplicado um colírio anestésico em ambos os olhos. A anestesia é somente local, não sendo necessária anestesia oral ou endovenosa.
Como fico posicionado na hora da cirurgia refrativa?
A imagem abaixo ilustra um dos equipamentos utilizados para a cirurgia refrativa. O paciente fica posicionado na maca, olhando para uma fonte de luz. O médico cirurgião controla o procedimento enquanto visualiza o olho em detalhes através de um microscópio.
Como é a recuperação da cirurgia refrativa? Quantos dias vou ficar em repouso?
Pacientes operados através da técnica LASIK apresentam evolução mais rápida e menos dolorosa. Pode haver embaçamento nos primeiros 5 dias, porém, em geral após 2 ou 3 dias a visão já é muito boa e o paciente pode voltar as suas atividades. Pode haver ardência e irritação, em geral de baixa intensidade.
Já quando o PRK é realizado a recuperação visual é mais lenta e a visão pode levar algumas semanas para se estabilizar. O paciente também apresenta muito mais sensibilidade e dor nos olhos, que são bem controladas com analgésicos.
Na prática a grande maioria dos pacientes volta ao trabalho e suas atividades normais após 2 dias da cirurgia.
Quais medicações preciso usar depois da cirurgia?
São utilizados em geral colírios lubrificantes, antibióticos e anti-inflamatórios. No caso do PRK pode ser padronizado algum analgésico oral.
Em geral o uso dos colírios dura por volta de 10-15 dias.
Quais os riscos da cirurgia refrativa?
Como qualquer cirurgia, a cirurgia refrativa apresenta riscos. Os mais comuns são:
⦁ Infecção
⦁ Opacidades corneanas
⦁ Ectasia corneana
⦁ Crescimento epitelial
⦁ Problemas com o flap (no caso do LASIK)
Converse com seu oftalmologista sobre isso caso haja alguma dúvida. Seguindo uma indicação adequada para a cirurgia e as orientações pós-operatórias os riscos certamente são bem reduzidos.
A cirurgia refrativa tem garantia de funcionar bem? Vou ficar livre dos óculos/lentes de contato com 100% de certeza?
Desde que seguidos todos os protocolos pré e pós operatórios, a perspectiva de sucesso é muito grande, porém, não há garantia absoluta. Dessa forma não podemos afirmar que há 100% de eficácia na eliminação do grau. Em alguns casos, parte do grau acaba não sendo eliminada e pode ser necessária uma nova cirurgia.
O grau “volta” depois de algum tempo da cirurgia?
Não. O que ocorre é que em alguns casos o erro refracional não estava estável e acaba evoluindo após a cirurgia. Dessa forma, é importante orientar o paciente a operar somente quando houver estabilidade do seu grau por pelo menos 1 ano. Além disso, após os 40 anos a grande maioria da população adquire a presbiopia, ou visão cansada com a necessidade de óculos para leitura.
Posso precisar de uma nova cirurgia refrativa se a primeira não for bem sucedida?
Sim. Na maior parte dos casos existe a possibilidade de um retoque, que consiste em uma nova cirurgia para eliminar um grau residual.
Ex: Paciente com 5 graus de miopia é submetido à cirurgia. Após 90 dias da cirurgia ao exame percebe-se que ele mantém 1 grau de miopia. Nesse caso pode ser realizada uma cirurgia para eliminar esse 1 grau residual.
Existe cirurgia refrativa para correção da presbiopia ou vista cansada?
Sim. Uma das possibilidades é a da Monovisão, na qual um dos olhos fica responsável pela visão de longe e o outro pela visão de perto. Recomendamos um teste com lentes de contato antes de partir para a cirurgia neste caso.
Existe a possibilidade de se fazer a cirurgia refrativa pelo SUS?
Devido aos altos custos da cirurgia e dos equipamentos envolvidos, é muito difícil encontrar algum serviço público que realize a cirurgia pelo SUS
Meu convênio de saúde (Unimed ou outros) cobre a cirurgia para eliminação de miopia/astigmatismo/hipermetropia (cirurgia refrativa)?
Os planos de saúde seguem as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sendo que esta determina os casos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.
Segue abaixo a resolução específica que pode ser encontrada em
COBERTURA – CIRURGIA REFRATIVA LASIK-PRK
A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS estabelece um Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente vigente por intermédio da
Resolução Normativa nº 338/2013, alterada pela RN nº 349/2014, que constitui a
cobertura mínima obrigatória a ser garantida pelos planos de saúde
comercializados a partir de 2/1/1999, bem como para aqueles contratados
anteriormente, desde que adaptados à Lei 9656/1998, nos termos do artigo 35 da
referida Lei e respeitadas as segmentações assistenciais contratadas;
O procedimento “CIRURGIA REFRATIVA LASIK-PRK (COM DIRETRIZ
DE UTILIZAÇÃO)” foi incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde por ocasião da edição da Resolução Normativa – RN – 167/2008;
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente é regido pela RN
338/2013, com vigência a partir de 2/01/2014, a qual não alterou a cobertura do
procedimento em questão;
Para que o procedimento “CIRURGIA REFRATIVA LASIK-PRK (COM
DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)” tenha cobertura obrigatória assegurada pelos
planos privados de assistência à saúde é necessário que as condições estipuladas
em sua Diretriz de Utilização (DUT), abaixo descrita, sejam cumpridas;
1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo
menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. miopia moderada e grave, de graus entre – 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem
astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de
cilindro negativo;
b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau
até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.
Para os planos constituídos antes de 1º de janeiro de 1999, não adaptados à Lei
9656/1998 e ainda vigentes, a cobertura obrigatória a ser garantida é a que
consta das cláusulas contratuais acordadas entre as partes
Qual o valor / preço da cirurgia refrativa?
O preço da cirurgia refrativa pode variar de acordo com o tipo (PRK ou LASIK p.e.), com o centro cirúrgico escolhido e de acordo com o honorário médico. Converse com seu oftalmologista.
Tenho grau de miopia muito alto, posso operar? Quantos graus a cirurgia refrativa consegue eliminar?
A cirurgia refrativa com Excimer Laser, atua através da ablação de tecido corneano. Dessa forma, após a cirurgia a córnea fica mais fina. O laser funciona mais ou menos como uma Lixa que vai retirando camadas da córnea. Quanto maior o grau, mais tecido é retirado e mais fina a córnea residual vai ficar. Desta forma, existe um limite de segurança da quantidade de córnea a ser ablada.
A quantidade de grau que pode ser eliminada/corrigida depende então de alguns fatores, dentre eles da espessura da córnea do paciente.
Pode ser que um paciente com córnea bem fina não possa operar ou se puder, somente consiga eliminar com segurança 4 ou 5 graus por exemplo. Já um paciente com córnea espessa pode ter eliminado 8 ou 9 graus.
Pacientes com graus muito altos, acima de 10, não tem em geral bons resultados com a cirurgia refrativa à laser e podem ser atendidos com outras técnicas como, por exemplo, com implante de lentes intraoculares.